Quando il “senno di poi” non basta: responsabilità tra ex ante ed ex post

A cura della Redazione

Una recente pronuncia della magistratura ha riportato al centro dell'attenzione un principio fondamentale della salute e sicurezza sul lavoro: la responsabilità datoriale non può essere costruita utilizzando criteri elaborati dopo il verificarsi di un infortunio. Il tema interessa direttamente RSPP, HSE Manager, datori di lavoro e professionisti HR, perché richiama l'importanza di una corretta valutazione dei rischi basata sulle conoscenze disponibili al momento dei fatti. Comprendere la differenza tra approccio "ex ante" ed "ex post" significa rafforzare la qualità dei processi di prevenzione e rendere più efficace l'intero sistema aziendale di gestione della sicurezza.

Ex ante ed ex post: una distinzione che cambia il giudizio sulla sicurezza

Quando si verifica un grave infortunio sul lavoro, la prima reazione è spesso quella di individuare immediatamente ciò che avrebbe potuto impedirlo. È un meccanismo naturale, umano e apparentemente logico. Tuttavia, dal punto di vista giuridico e prevenzionistico, questo approccio può diventare pericoloso se porta a valutare comportamenti passati sulla base di conoscenze acquisite soltanto dopo l'evento.

La distinzione tra valutazione "ex ante" e valutazione "ex post" rappresenta uno dei principi più importanti del diritto della sicurezza sul lavoro. La prospettiva ex ante impone di analizzare una situazione considerando esclusivamente ciò che era conosciuto, prevedibile e tecnicamente valutabile prima dell'evento. La prospettiva ex post, invece, guarda ai fatti con la consapevolezza maturata successivamente, quando ormai si conoscono le cause dell'incidente e le possibili soluzioni.

La differenza non è soltanto teorica. Da essa dipende l'attribuzione stessa delle responsabilità e, soprattutto, il modo in cui le organizzazioni devono costruire i propri sistemi di prevenzione.

Il rischio del "senno di poi" nelle indagini sugli infortuni

Nelle analisi post evento esiste sempre il rischio di cadere nel cosiddetto "bias del senno di poi". Una volta che l'incidente si è verificato, ogni elemento appare più evidente, ogni anomalia sembra facilmente individuabile e ogni misura preventiva appare quasi scontata.

La realtà operativa delle aziende è però molto più complessa. Le organizzazioni devono gestire centinaia di variabili contemporaneamente: macchine, impianti, procedure, comportamenti umani, formazione, manutenzione, organizzazione del lavoro e fattori ambientali. Per questo motivo la valutazione della condotta di un datore di lavoro o di un dirigente non può essere effettuata sulla base di soluzioni tecniche immaginate successivamente all'evento.

Il principio è particolarmente rilevante in ambito HSE. Una misura di sicurezza può essere considerata doverosa soltanto se il rischio che intende prevenire era ragionevolmente prevedibile e se la relativa misura preventiva era già disponibile, conosciuta o desumibile dalle migliori conoscenze tecnico-scientifiche del momento.

Questo non significa ridurre il livello di tutela dei lavoratori. Significa, piuttosto, evitare che la prevenzione venga trasformata in una forma di responsabilità oggettiva, incompatibile con l'impianto normativo italiano ed europeo.

Il ruolo strategico della prevedibilità del rischio

Per i professionisti della prevenzione il concetto di prevedibilità rappresenta uno dei pilastri della gestione del rischio.

Un evento è realmente prevenibile quando l'organizzazione è in grado di identificarne le possibili cause, analizzarne le dinamiche e adottare misure proporzionate per ridurne la probabilità o limitarne le conseguenze. Questo processo richiede competenze, metodo, aggiornamento continuo e una costante attenzione alle condizioni operative reali.

Particolarmente delicata è la gestione delle prassi operative non formalizzate. Molti incidenti non derivano infatti dalla mancanza di procedure, ma dalla progressiva diffusione di modalità operative diverse da quelle previste. Quando una prassi scorretta diventa abituale e viene tollerata nel tempo, il rischio aumenta sensibilmente.

Per questo motivo la prevenzione moderna non può limitarsi alla produzione documentale. Occorre verificare periodicamente come il lavoro viene realmente svolto, osservare i comportamenti sul campo, raccogliere segnalazioni, monitorare i quasi infortuni e promuovere un dialogo continuo tra management e lavoratori.

In questo contesto, l'utilizzo di sistemi digitali per la raccolta delle segnalazioni, l'analisi degli eventi, il monitoraggio delle non conformità e la gestione documentale consente di individuare più rapidamente eventuali scostamenti tra procedure formalizzate e attività effettivamente svolte.

DVR, organizzazione e cultura della sicurezza

La vicenda conferma inoltre un aspetto spesso sottovalutato: il Documento di Valutazione dei Rischi non deve essere considerato un elaborato statico, ma uno strumento dinamico di gestione aziendale.

La qualità di una valutazione dei rischi non dipende esclusivamente dalla completezza delle schede tecniche o dei riferimenti normativi, ma dalla capacità di individuare situazioni concretamente riscontrabili nei processi produttivi.

Per gli HSE Manager più evoluti, l'obiettivo non è soltanto identificare i rischi tecnici, ma comprendere anche le possibili deviazioni operative, le pressioni produttive, le criticità organizzative e i comportamenti che potrebbero emergere durante il ciclo lavorativo.

La vera maturità della cultura della sicurezza consiste proprio nel passaggio da una logica di adempimento ad una logica di governo del rischio. Le organizzazioni più efficaci sono quelle che riescono a trasformare ogni segnalazione, anomalia o quasi incidente in un'occasione di apprendimento e miglioramento continuo.

La sicurezza non si misura infatti soltanto dal numero di infortuni registrati, ma dalla capacità dell'organizzazione di intercettare e correggere precocemente i segnali deboli che precedono gli eventi più gravi.

COSA DICE LA LEGGE

Il quadro normativo italiano ed europeo impone che la prevenzione sia fondata sulla valutazione preventiva dei rischi e sull'adozione delle misure tecnicamente e organizzativamente adeguate. Tra i principali riferimenti:

  • Direttiva 89/391/CEE, che introduce i principi generali di prevenzione e la valutazione preventiva dei rischi professionali.
  • D.Lgs. 81/2008, che impone al datore di lavoro la valutazione di tutti i rischi presenti nell'organizzazione e l'adozione delle necessarie misure di prevenzione e protezione.
  • Art. 15 del D.Lgs. 81/2008, relativo alle misure generali di tutela della salute e sicurezza.
  • Art. 28 del D.Lgs. 81/2008, che disciplina i contenuti del Documento di Valutazione dei Rischi.
  • Art. 18 del D.Lgs. 81/2008, riguardante gli obblighi del datore di lavoro e dei dirigenti.
  • Art. 37 del D.Lgs. 81/2008, relativo alla formazione, informazione e addestramento dei lavoratori.
  • Principio consolidato della giurisprudenza secondo cui la colpa deve essere valutata con riferimento alle conoscenze tecniche e scientifiche disponibili al momento dei fatti e non sulla base di soluzioni elaborate successivamente all'evento.

MODIFICHE AL DVR

L'argomento affrontato può richiedere una revisione del DVR nei casi in cui:

  • siano presenti attrezzature soggette a blocchi, inceppamenti o anomalie operative frequenti;
  • emergano prassi operative non previste dalle procedure aziendali;
  • siano stati registrati near miss o segnalazioni riconducibili agli stessi scenari incidentali;
  • l'analisi degli infortuni evidenzi scostamenti tra uso previsto e uso reale di macchine e attrezzature;
  • risulti necessario approfondire i rischi derivanti dalle attività di sblocco, manutenzione o intervento straordinario.

PROCEDURE DI SICUREZZA

L'analisi evidenzia la possibile necessità di introdurre o aggiornare procedure operative dedicate a:

  • gestione degli inceppamenti e delle anomalie di funzionamento delle macchine;
  • modalità autorizzative per gli interventi di sblocco;
  • segnalazione e registrazione delle deviazioni operative;
  • gestione dei quasi infortuni e delle non conformità;
  • controlli periodici sull'applicazione delle procedure da parte dei lavoratori;
  • verifica dell'efficacia dell'informazione, formazione e addestramento.

INDICAZIONI OPERATIVE

  1. Mappare tutte le attrezzature che presentano storicità di guasti, blocchi o interventi straordinari e aggiornare l'analisi dei rischi entro 90 giorni.
  2. Attivare un sistema strutturato di raccolta e monitoraggio dei near miss con obiettivo minimo di incremento delle segnalazioni del 30% nell'arco di un anno.
  3. Verificare trimestralmente la presenza di prassi operative informali attraverso osservazioni sul campo e audit comportamentali.
  4. Riesaminare le istruzioni operative relative agli interventi di sblocco e manutenzione straordinaria, prevedendo responsabilità e autorizzazioni chiaramente definite.
  5. Misurare annualmente il livello di comprensione delle procedure da parte dei lavoratori mediante verifiche pratiche e addestramento documentato.
  6. Integrare strumenti digitali per la gestione di segnalazioni, controlli, audit e azioni correttive, riducendo tempi di risposta e rischio di dispersione delle informazioni.
  7. Inserire indicatori predittivi di sicurezza nel cruscotto aziendale HSE, monitorando trend, anomalie ricorrenti e comportamenti a rischio.
  8. Sviluppare un modello di miglioramento continuo che trasformi in azione concreta ogni quasi incidente rilevato, misurando il tasso di chiusura delle azioni correttive entro tempi predefiniti.
  9. Rafforzare la collaborazione tra funzione HSE, produzione, manutenzione e HR per individuare precocemente fenomeni organizzativi che possano favorire comportamenti non conformi.
  1. Costruire una strategia pluriennale di digitalizzazione dei processi HSE che favorisca tracciabilità, apprendimento organizzativo e diffusione della cultura della prevenzione.

IL 20% CHE CONTA (PER L'80% DEI RISULTATI)

A. La responsabilità in materia di sicurezza deve essere valutata con riferimento alle conoscenze disponibili al momento dei fatti.

B. Non è corretto costruire regole cautelari sulla base delle soluzioni individuate dopo l'infortunio.

C. Le prassi operative reali devono essere monitorate con la stessa attenzione dedicata alle procedure ufficiali.

D. DVR, formazione e controlli sul campo devono essere costantemente allineati alle condizioni operative effettive.

E. La capacità di intercettare i segnali deboli e i quasi incidenti rappresenta una delle leve più efficaci per prevenire eventi gravi.

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