Viareggio, sicurezza e vertici aziendali: la responsabilità corre lungo la catena del rischio

A cura della Redazione

A mesi di distanza dalla sentenza e dal clamore che ha suscitato è corretto fare una riflessione. Il disastro ferroviario di Viareggio continua a interrogare il mondo della salute e sicurezza sul lavoro ben oltre la dimensione giudiziaria. La vicenda mette al centro un tema decisivo per le organizzazioni complesse: fino a dove può risalire la responsabilità quando il rischio nasce da manutenzioni, controlli documentali, scelte di gruppo, investimenti, deleghe e procedure non pienamente governate? Il caso Moretti apre una questione essenziale per RSPP, HSE Manager, HR e vertici aziendali: la sicurezza non è solo adempimento, ma capacità concreta di presidiare il rischio dove si decide davvero.

COSA TRATTA

La notte del 29 giugno 2009, a Viareggio, un treno merci composto da carri cisterna carichi di GPL deragliò nei pressi della stazione. Il cedimento di un assile provocò lo svio del primo carro, la lacerazione della cisterna, la fuoriuscita del gas e una deflagrazione che colpì duramente l’area urbana circostante. Le conseguenze furono gravissime: trentadue vittime, numerosi feriti, abitazioni distrutte, una città segnata per sempre e un processo destinato a diventare uno dei passaggi più complessi nella storia giudiziaria italiana in materia di grandi disastri e responsabilità organizzativa.

La causa tecnica venne individuata nel cedimento dell’assile, interessato da una cricca da corrosione non rilevata durante le attività manutentive. Ma il processo non si è fermato alla causa tecnica immediata. Ha cercato di comprendere se, dietro quel cedimento, vi fosse una catena più ampia di carenze: controlli insufficienti, tracciabilità documentale inadeguata, manutenzioni non governate in modo robusto, rapporti tra società del gruppo, scelte gestionali e interpretazioni degli obblighi cautelari applicabili ai carri esteri.

È questo il punto che rende la vicenda così rilevante per chi si occupa oggi di salute, sicurezza e ambiente nelle aziende. Il caso Viareggio non parla soltanto di trasporto ferroviario.

  • Parla di organizzazioni complesse.
  • Parla di gruppi societari.
  • Parla di funzioni centrali che incidono sulle società operative.
  • Parla di manutenzioni affidate o ricevute da terzi.
  • Parla di controlli documentali.
  • Parla di decisioni economiche che possono avere effetti sulla sicurezza.
  • Parla, soprattutto, della difficoltà di distinguere tra errore tecnico, carenza procedurale, omissione organizzativa e scelta gestionale.

Nel caso Moretti, il tema più delicato non è stato soltanto stabilire chi fosse formalmente datore di lavoro in una determinata società. La questione è stata più profonda: capire se l’amministratore della capogruppo potesse avere una competenza autonoma su un’area di rischio connessa all’attività delle società controllate.

La Cassazione ha richiamato la teoria della competenza per il rischio: garante non è solo chi riveste una qualifica formale, ma chi gestisce concretamente un’area di rischio, disponendo dei poteri necessari per incidere su di essa.

Applicata ai gruppi societari, questa impostazione ha un impatto rilevante.

L’autonomia giuridica delle controllate non viene cancellata, ma non basta da sola a escludere responsabilità in capo alla holding quando, nei fatti, la capogruppo esercita poteri di direzione, coordinamento, approvazione degli investimenti, definizione di standard, indirizzo interpretativo o controllo su materie che incidono sulla sicurezza.

In altre parole, se una società centrale non si limita a detenere partecipazioni, ma orienta concretamente scelte rilevanti per la gestione del rischio, può entrare nel perimetro della garanzia. Questo non significa che ogni holding risponda automaticamente di tutto ciò che accade nelle società controllate. Sarebbe una lettura fuorviante e pericolosa. Significa, però, che occorre guardare all’organizzazione reale, non solo all’organigramma formale. Se il potere di decidere sugli investimenti, sulle manutenzioni, sui controlli, sulle procedure e sulle priorità operative è accentrato, anche la responsabilità prevenzionistica può essere letta alla luce di quell’accentramento.

Per RSPP e HSE Manager il messaggio è molto concreto. Non basta sapere chi firma il DVR o chi risulta datore di lavoro nella singola unità produttiva. Occorre comprendere dove si prendono davvero le decisioni che incidono sul rischio.

  • Chi autorizza la spesa?
  • Chi approva o respinge le manutenzioni straordinarie?
  • Chi qualifica i fornitori?
  • Chi decide quali controlli documentali sono necessari?
  • Chi stabilisce gli standard tecnici comuni?
  • Chi riceve le segnalazioni?
  • Chi può correggere una prassi rischiosa quando diventa stabile?

La vicenda Viareggio mette in evidenza un altro nodo essenziale: il rapporto tra prassi aziendale e politica gestionale. Uno degli aspetti più discussi riguarda l’idea che la mancata acquisizione sistematica di determinate informazioni sulla storia manutentiva dei carri esteri non fosse un episodio isolato, ma il risultato di una scelta organizzativa o di una politica aziendale orientata al contenimento dei costi. Qui si apre un terreno estremamente delicato, perché nelle aziende molte decisioni non sono sempre formalizzate in un atto esplicito. A volte una politica aziendale nasce da prassi ripetute, tollerate, mai corrette, mai messe in discussione.

Proprio questo è il punto che deve preoccupare le organizzazioni mature: una prassi ripetuta può diventare, agli occhi del giudice, il segno di una scelta. Se per anni un controllo non viene fatto, se una documentazione non viene richiesta, se una manutenzione viene considerata sufficiente sulla base di attestazioni esterne, se nessuno verifica la catena tecnica fino in fondo, quella continuità operativa può essere interpretata come un indirizzo organizzativo. E se tale indirizzo incide su un rischio rilevante, la responsabilità può risalire verso chi aveva potere di modificarlo.

Non è una questione teorica.

È il cuore della prevenzione nelle imprese complesse. Molti eventi gravi non nascono da un’unica decisione sbagliata, ma da una lunga normalizzazione del rischio. Il problema non è solo l’errore tecnico finale. Il problema è il sistema che non ha visto, non ha chiesto, non ha verificato, non ha registrato, non ha fatto salire l’informazione al livello corretto.In questa prospettiva, il tema della tracciabilità diventa centrale.

Nel caso esaminato, la discussione sulla documentazione dei carri esteri e sulla ricostruzione della storia manutentiva dimostra quanto il dato documentale sia parte integrante della sicurezza. Non è carta. Non è burocrazia. È conoscenza del rischio. Senza documenti affidabili, senza registrazioni, senza flussi informativi verificabili, senza evidenze sulle decisioni assunte, l’organizzazione perde memoria di sé stessa. E quando un evento si verifica, quella memoria mancante diventa una debolezza enorme.

Per questo, nelle aziende moderne, la digitalizzazione della sicurezza non dovrebbe essere vista come un lusso o come un gestionale in più. Dovrebbe essere considerata una componente ordinaria del governo del rischio. Un sistema digitale serio può collegare DVR, manutenzioni, qualifica fornitori, audit, non conformità, azioni correttive, formazione, scadenze, appalti, segnalazioni e riesami. Non risolve da solo il problema della cultura, ma impedisce che le informazioni critiche restino disperse tra email, fogli locali, archivi di reparto e memorie personali.

La sicurezza ha bisogno di memoria organizzativa. E oggi, nelle strutture complesse, questa memoria non può più essere affidata solo alla buona volontà delle persone. Deve essere costruita attraverso sistemi che rendano visibile ciò che è aperto, ciò che è scaduto, ciò che è stato rinviato, ciò che è stato deciso, ciò che è rimasto senza risposta.

Il caso Viareggio pone anche il problema della delega e dei suoi limiti. Il sistema italiano consente la delega di funzioni, ma non la trasforma in uno scudo assoluto. La delega deve essere effettiva, attribuire poteri reali, competenze adeguate, autonomia di spesa e capacità di intervento. Inoltre, il datore di lavoro conserva un obbligo di vigilanza sull’assetto complessivo. Questo significa che il vertice non deve controllare ogni singolo gesto operativo, ma deve assicurarsi che il sistema di prevenzione funzioni, che le persone delegate siano adeguate, che le criticità emergano e che le misure siano effettivamente attuate.

È qui che il modello organizzativo ex D.Lgs. 231/2001 e l’art. 30 del D.Lgs. 81/2008 assumono un ruolo decisivo. Un modello non vale perché esiste. Vale se funziona. Vale se produce controlli. Vale se intercetta anomalie. Vale se genera azioni correttive. Vale se dialoga con il DVR. Vale se l’organismo di vigilanza riceve flussi informativi significativi e non solo comunicazioni formali. Vale se il sistema disciplinare è applicabile. Vale se il riesame periodico modifica davvero ciò che non funziona.

L’insegnamento più concreto per le imprese è che DVR, modello 231, deleghe, procedure, audit e formazione non possono vivere come documenti separati. Devono essere un unico sistema di governo. Se il DVR individua un rischio, il modello organizzativo deve prevedere chi controlla quel rischio. Se l’audit rileva una criticità, deve nascere un’azione correttiva. Se l’azione correttiva richiede investimento, deve arrivare a chi può decidere. Se la decisione viene rinviata, il rinvio deve essere motivato e valutato anche sotto il profilo della sicurezza. Se la criticità si ripete, deve diventare oggetto di riesame.Questo è il punto che spesso manca nelle aziende: il collegamento tra il rischio tecnico e la decisione manageriale. Il rischio viene visto dal reparto, dal manutentore, dal preposto, dall’RSPP o dall’HSE Manager, ma la decisione che lo risolve dipende da budget, acquisti, direzione tecnica, HR, direzione generale o capogruppo. Se il flusso si interrompe, la prevenzione resta incompleta.

Anche HR ha un ruolo più importante di quanto spesso si riconosca. La sicurezza non dipende solo dalle macchine, dagli impianti o dalle procedure. Dipende dalle competenze, dalle nomine, dai percorsi formativi, dalla capacità dei dirigenti di comprendere i propri obblighi, dalla preparazione dei preposti, dai sistemi di valutazione e dai criteri con cui si misura la performance. Se si premiano solo tempi, costi e produttività, senza integrare indicatori di sicurezza, si crea un messaggio organizzativo ambiguo. E i messaggi organizzativi, nel tempo, diventano cultura reale.

La vicenda Moretti, nel dibattito giuridico, solleva anche una questione ulteriore: il rischio che la responsabilità venga ricostruita ex post, cioè dopo l’evento, partendo dal risultato tragico per risalire verso le decisioni organizzative. È una critica seria, perché il diritto penale deve evitare di trasformare il vertice in un garante universale di qualunque disfunzione. Ma proprio per questo le imprese devono costruire sistemi capaci di dimostrare, prima dell’evento, come il rischio è stato valutato, presidiato e controllato.

La prevenzione migliore è quella che lascia tracce intelligenti.

Non tracce difensive prodotte a posteriori, ma evidenze naturali del funzionamento aziendale: verbali, audit, registrazioni, decisioni motivate, piani di miglioramento, controlli chiusi, manutenzioni eseguite, fornitori rivalutati, formazione aggiornata, segnalazioni gestite, riesami documentati. La sicurezza non deve diventare paura del processo. Deve diventare capacità di governo. È questo il passaggio culturale più importante. Un’impresa non è sicura perché ha molti documenti. È sicura quando quei documenti orientano le decisioni, modificano i comportamenti, anticipano le criticità e rendono più difficile che un rischio noto resti senza risposta.Il disastro di Viareggio resta una ferita profonda.

Ma per il mondo HSE può diventare anche una lezione dura e necessaria: nei sistemi complessi l’incidente non è quasi mai figlio di un solo punto di rottura. È spesso il risultato di una catena nella quale ogni anello sembrava, da solo, marginale.

  • Una manutenzione non pienamente verificata.
  • Un documento non richiesto.
  • Un controllo non previsto.
  • Una procedura interpretata in modo restrittivo.
  • Una funzione centrale che decide senza vedere l’effetto sul rischio.
  • Una segnalazione che non sale.
  • Un modello che non intercetta.

La cultura della sicurezza nasce quando l’organizzazione impara a vedere questi anelli prima che si spezzino. E quando capisce che la tutela della salute, dell’ambiente e della sicurezza non è un ostacolo alla gestione aziendale, ma il suo fondamento più serio. Perché un’impresa che governa bene il rischio protegge le persone, tutela la propria continuità, rafforza la fiducia e costruisce una forma più alta di responsabilità industriale.

MODIFICHE AL DVR

Il contenuto della vicenda può richiedere una revisione del DVR in tutte le organizzazioni in cui il rischio dipende da manutenzioni complesse, fornitori esterni, componenti critici, appalti, gruppi societari, funzioni centralizzate o decisioni economiche che incidono sulle misure di prevenzione.

La revisione dovrebbe verificare se il DVR descrive soltanto i rischi presenti nei luoghi di lavoro oppure anche il modo in cui tali rischi sono governati. Nei contesti complessi è necessario indicare con maggiore precisione i flussi decisionali: chi segnala, chi valuta, chi decide, chi finanzia, chi controlla e chi verifica l’efficacia delle misure adottate.

Particolare attenzione dovrebbe essere dedicata ai rischi collegati alla manutenzione, alla tracciabilità tecnica, alla qualifica dei fornitori, all’affidabilità delle certificazioni ricevute, ai controlli documentali, alla gestione dei componenti critici e alle interfacce tra società diverse del medesimo gruppo.Il DVR dovrebbe inoltre dialogare con il modello 231, con le procedure HSE, con gli audit e con le azioni correttive.

Se un rischio viene identificato ma non esiste un sistema chiaro per seguirne l’attuazione, la valutazione resta debole. Se una misura preventiva dipende da decisioni di budget o da funzioni centrali, tale dipendenza deve essere resa visibile. Non per appesantire il documento, ma per renderlo aderente all’organizzazione reale.

PROCEDURE DI SICUREZZA

La vicenda suggerisce la necessità di rafforzare o introdurre procedure specifiche su manutenzione, tracciabilità documentale, qualificazione dei fornitori, gestione delle non conformità, escalation delle criticità e decisioni che incidono sugli investimenti in sicurezza.

Le procedure dovrebbero evitare formule generiche e indicare in modo operativo quando un controllo è obbligatorio, quale documentazione deve essere acquisita, chi la verifica, quali anomalie impediscono l’utilizzo di un componente o di un’attrezzatura, chi può autorizzare deroghe, in quali casi è necessario informare il vertice e come viene chiusa l’azione correttiva.Un punto essenziale riguarda le decisioni di rinvio, riduzione o semplificazione dei controlli.

Ogni scelta che comporta un minor presidio rispetto a una misura più cautelativa deve essere valutata, motivata e registrata. In particolare, nelle organizzazioni di gruppo, occorre definire procedure che chiariscano il rapporto tra società operativa e capogruppo quando investimenti, standard tecnici o controlli dipendono da funzioni centrali.La procedura non deve essere un testo lungo e poco letto.

Deve essere uno strumento di lavoro, chiaro, verificabile e collegato a scadenze, responsabilità e registrazioni. Dove possibile, la gestione digitale delle procedure e delle azioni conseguenti consente di ridurre dimenticanze, ritardi, dispersioni documentali e zone grigie decisionali.

COSA DICE LA LEGGE

  • Il D.Lgs. 81/2008 attribuisce al datore di lavoro un ruolo centrale nella tutela della salute e sicurezza. Restano non delegabili la valutazione di tutti i rischi con l’elaborazione del DVR e la designazione dell’RSPP.
  • La delega di funzioni, prevista dall’art. 16 del D.Lgs. 81/2008, deve essere effettiva, espressa, accettata, attribuita a persona competente e accompagnata da poteri di organizzazione, gestione, controllo e spesa adeguati.
  • L’art. 18 del D.Lgs. 81/2008 contiene numerosi obblighi del datore di lavoro e dei dirigenti, tra cui l’adozione delle misure necessarie per la sicurezza, la formazione, la vigilanza, la gestione delle emergenze, la manutenzione e l’informazione dei lavoratori.
  • L’art. 19 del D.Lgs. 81/2008 valorizza il ruolo del preposto, chiamato a sovrintendere e vigilare sull’attività lavorativa, segnalando tempestivamente eventuali carenze, anomalie o condizioni di pericolo.
  • L’art. 30 del D.Lgs. 81/2008 disciplina i modelli di organizzazione e gestione idonei ad avere efficacia esimente ai sensi del D.Lgs. 231/2001, a condizione che siano adottati ed efficacemente attuati.
  • Il D.Lgs. 231/2001 prevede la responsabilità degli enti anche per omicidio colposo e lesioni gravi o gravissime commessi con violazione delle norme sulla tutela della salute e sicurezza sul lavoro.
  • La Direttiva 89/391/CEE impone una logica europea di prevenzione programmata, fondata sulla valutazione dei rischi, sull’organizzazione della prevenzione, sull’informazione, sulla formazione, sulla consultazione dei lavoratori e sul miglioramento continuo.

INDICAZIONI OPERATIVE

  1. Mappare dove si prendono realmente le decisioni che incidono sulla sicurezza: investimenti, manutenzioni, controlli, fornitori, standard tecnici, appalti, organici e tempi di lavoro.
  2. Verificare se DVR, modello 231, deleghe, procedure, audit e formazione sono collegati tra loro o se vivono come documenti separati.
  3. Introdurre procedure specifiche per componenti critici, manutenzioni, tracciabilità documentale, qualifica dei fornitori e gestione delle anomalie ripetute.
  4. Rendere obbligatoria l’escalation delle criticità rilevanti verso chi dispone di poteri decisionali e di spesa.
  5. Registrare le decisioni che comportano rinvii, deroghe, semplificazioni o riduzioni dei controlli, indicando motivazione, valutazione del rischio, responsabile e scadenza di riesame.
  6. Utilizzare sistemi digitali per collegare scadenze, audit, manutenzioni, non conformità, azioni correttive, formazione, segnalazioni e flussi informativi verso il vertice e l’organismo di vigilanza.
  7. Coinvolgere HR nella scelta, formazione e valutazione di dirigenti e preposti, includendo competenze e comportamenti di sicurezza tra gli elementi della performance manageriale.
  8. Trattare near miss, anomalie tecniche e non conformità documentali come segnali anticipatori, non come episodi marginali.

Il 20% che conta (per l’80% dei risultati)

  1. Il punto essenziale è che nelle organizzazioni complesse la responsabilità segue il governo reale del rischio. Non conta solo chi occupa formalmente una posizione, ma chi decide, indirizza, finanzia, controlla o condiziona le misure di prevenzione.
  2. Il secondo insegnamento è che le prassi ripetute possono diventare responsabilità organizzativa. Se una verifica non viene mai fatta, se una documentazione non viene richiesta, se un controllo viene sistematicamente escluso, quella continuità può essere letta come una scelta, anche quando non esiste una delibera scritta.
  3. Il terzo insegnamento è che deleghe, DVR e modello 231 proteggono davvero solo se sono effettivi, integrati e verificabili.
  4. Il quarto è che la tracciabilità documentale e digitale non è burocrazia, ma memoria della prevenzione.
  5. Il quinto è che la sicurezza deve entrare nei luoghi in cui si decidono investimenti, manutenzioni, fornitori, tempi e organizzazione del lavoro.

In sintesi: la sicurezza non si governa dopo l’incidente. Si governa prima, rendendo visibile il rischio e rendendo verificabili le decisioni.

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