Perché gli incidenti più gravi colpiscono anche le aziende migliori

A cura della Redazione

Molte organizzazioni mostrano eccellenti indicatori di sicurezza: pochi infortuni, audit positivi, formazione completata e risultati apparentemente rassicuranti. Eppure proprio aziende considerate mature sotto il profilo HSE continuano a registrare incidenti gravi o a scoprire vulnerabilità che avrebbero potuto generare conseguenze catastrofiche. Il problema non è necessariamente una cattiva gestione della sicurezza, ma la tendenza a monitorare ciò che è facile da misurare anziché ciò che determina realmente il rischio. Per RSPP, HSE Manager, dirigenti e HR diventa quindi essenziale spostare l'attenzione dai risultati alle condizioni che mantengono efficaci le barriere di sicurezza.

Quando gli indicatori raccontano solo una parte della storia

Negli ultimi anni molte aziende hanno investito significativamente nella sicurezza sul lavoro. Sistemi di gestione, audit, programmi di formazione, osservazioni comportamentali e campagne di sensibilizzazione hanno contribuito a migliorare numerosi indicatori tradizionalmente utilizzati per valutare le performance HSE.

Il problema nasce quando questi dati vengono interpretati come prova automatica che tutti i rischi siano sotto controllo.

Un basso indice infortunistico rappresenta certamente una notizia positiva, ma non costituisce necessariamente la dimostrazione che i sistemi progettati per prevenire gli eventi più gravi siano realmente efficaci. Una raffineria, un impianto chimico, un deposito logistico, un impianto energetico o un grande stabilimento industriale possono attraversare anni senza incidenti significativi e, contemporaneamente, accumulare criticità silenziose all'interno delle proprie difese organizzative e tecniche.

La distinzione fondamentale riguarda due categorie di rischio profondamente diverse. Da una parte troviamo gli eventi frequenti e generalmente meno gravi, come piccoli infortuni, scivolamenti o urti. Dall'altra vi sono gli eventi a bassa probabilità ma ad altissimo impatto, caratterizzati da possibili conseguenze rilevanti per lavoratori, impianti, ambiente e comunità esterne.

Confondere questi due livelli rappresenta uno degli errori più pericolosi nella gestione moderna della sicurezza.

Il falso senso di controllo che può ingannare anche le organizzazioni migliori

Le grandi criticità raramente nascono all'improvviso. Nella maggior parte dei casi sono il risultato di un progressivo deterioramento di barriere tecniche, organizzative e procedurali che avrebbe potuto essere individuato molto prima.

Quando la direzione aziendale osserva soltanto dati come il numero di infortuni, le ore di formazione erogate o la percentuale di audit completati, rischia di sviluppare una percezione eccessivamente ottimistica della situazione reale.

La domanda che un HSE Manager dovrebbe porsi non è esclusivamente: "Quanti incidenti abbiamo avuto?", ma soprattutto: "Le misure che devono impedire l'incidente più grave stanno realmente funzionando?".

Questo cambio di prospettiva appare semplice solo in teoria. In pratica richiede di abbandonare la logica della conformità formale per entrare nel campo della verifica sostanziale.

Una procedura correttamente archiviata non garantisce che venga applicata. Un sistema di sicurezza installato non garantisce che sia disponibile in condizioni di emergenza. Un controllo definito nel DVR non garantisce che sia efficace durante le reali attività operative.

La sicurezza documentale e la sicurezza reale non sempre coincidono.

Le barriere di sicurezza: il vero patrimonio da proteggere

Le organizzazioni più evolute stanno progressivamente spostando la propria attenzione verso il concetto di integrità delle barriere di sicurezza.

Le barriere sono tutti quei sistemi, tecnici e organizzativi, che impediscono a un pericolo di trasformarsi in un incidente grave. Possono essere dispositivi di sicurezza, procedure operative, permessi di lavoro, sistemi di isolamento energetico, controlli di manutenzione, competenze professionali, autorizzazioni o meccanismi decisionali.

L'aspetto cruciale è che tali barriere devono essere costantemente monitorate nel loro stato di salute.

Per esempio, non è sufficiente verificare che una procedura esista. Occorre comprendere se viene applicata correttamente, se è conosciuta dagli operatori, se è compatibile con i ritmi produttivi e se continua a funzionare anche in condizioni operative complesse.

Allo stesso modo, non basta sapere che un sistema di protezione è stato installato. È necessario verificare periodicamente la sua affidabilità, la sua disponibilità e la sua capacità di intervenire quando realmente necessario.

La vera sfida della prevenzione degli eventi catastrofici consiste nell'identificare i segnali deboli che precedono il fallimento delle difese.

Dal controllo dei risultati al controllo delle condizioni

Un approccio moderno al rischio richiede un'evoluzione culturale che coinvolga non soltanto le funzioni HSE, ma anche direzione, operation, manutenzione, ingegneria e risorse umane.

Le organizzazioni ad alta affidabilità dedicano molta attenzione a domande apparentemente semplici:

  • Quali sono i rischi che potrebbero generare le conseguenze più gravi?
  • Quali controlli impediscono che tali eventi si verifichino?
  • Come verifichiamo che questi controlli siano realmente efficaci?
  • Quali segnali indicano un possibile deterioramento delle difese?
  • Chi ha la responsabilità di intercettare e segnalare le anomalie?

Rispondere a queste domande significa passare da una visione reattiva a una gestione proattiva del rischio.

In questo processo assumono importanza crescente anche gli strumenti digitali. Sistemi di monitoraggio in tempo reale, piattaforme per la gestione delle anomalie, dashboard dedicate alle barriere critiche, strumenti di manutenzione predittiva e sistemi avanzati di raccolta dati permettono di ottenere una visibilità molto maggiore sulle condizioni operative effettive.

Tuttavia, la tecnologia da sola non basta. Deve essere accompagnata da una cultura organizzativa nella quale le persone possano segnalare problemi, deviazioni e vulnerabilità senza timore di ripercussioni.

I segnali che spesso vengono ignorati

Molti incidenti maggiori sono preceduti da eventi minori, anomalie ripetute, deroghe operative temporanee divenute permanenti o manutenzioni rinviate per esigenze produttive.

Questi segnali spesso non compaiono nei classici indicatori di sicurezza. Rimangono nascosti all'interno delle attività quotidiane fino al momento in cui diverse criticità si combinano generando l'evento indesiderato.

Per questo motivo la prevenzione degli incidenti ad alto impatto richiede una presenza costante sul campo. Le verifiche operative, le osservazioni dirette, il confronto con i lavoratori e l'analisi delle deviazioni rappresentano strumenti indispensabili per comprendere cosa stia realmente accadendo oltre le statistiche ufficiali.

La domanda più utile che un leader dovrebbe porsi non è se gli indicatori siano positivi, ma se esistano vulnerabilità che gli indicatori non riescono a mostrare.

È proprio in questo spazio, tra ciò che viene misurato e ciò che accade realmente, che spesso nasce il rischio catastrofico.

Una leadership che guarda oltre i numeri

La prevenzione degli eventi maggiori non dipende esclusivamente da procedure o tecnologie. Dipende soprattutto dalla qualità delle domande che la leadership sceglie di porre.

Le aziende che riescono a mantenere elevati livelli di affidabilità operativa sono generalmente quelle che non si accontentano delle buone notizie, ma cercano costantemente evidenze contrarie alle proprie convinzioni. Sono organizzazioni che considerano un'anomalia, un near miss o una segnalazione di vulnerabilità come informazioni preziose e non come problemi da nascondere.

In una fase storica caratterizzata da crescente complessità tecnologica, pressione sui costi e rapidi cambiamenti organizzativi, la capacità di verificare continuamente l'efficacia delle barriere di sicurezza rappresenta probabilmente uno dei più importanti fattori distintivi tra le aziende resilienti e quelle esposte a rischi inattesi.

COSA DICE LA LEGGE

La gestione del rischio di incidenti rilevanti e degli eventi con potenziali conseguenze gravi trova fondamento in numerosi obblighi della normativa italiana ed europea:

  • Il D.Lgs. 81/2008 impone la valutazione di tutti i rischi e l'adozione delle misure necessarie per eliminarli o ridurli.
  • Il datore di lavoro deve verificare nel tempo l'efficacia delle misure di prevenzione e protezione adottate.
  • Il principio del miglioramento continuo richiede il riesame periodico dei sistemi di gestione della sicurezza.
  • La Direttiva Seveso III, recepita in Italia dal D.Lgs. 105/2015, attribuisce particolare rilevanza al controllo dei pericoli di incidente rilevante.
  • La norma ISO 45001 promuove l'identificazione dei rischi, la verifica dell'efficacia dei controlli e il miglioramento continuo delle prestazioni HSE.
  • I processi di audit e monitoraggio devono essere orientati non solo alla conformità documentale ma anche all'effettiva efficacia delle misure applicate.

MODIFICHE AL DVR

I contenuti trattati possono richiedere una revisione del DVR quando emergono:

  • controlli critici non chiaramente identificati;
  • modifiche organizzative che incidono sulle barriere di sicurezza;
  • risultati di audit che evidenziano differenze tra procedure e pratica operativa;
  • nuove tecnologie o nuovi processi produttivi;
  • anomalie ripetute, near miss o deviazioni procedurali significative;
  • criticità nei sistemi di manutenzione e verifica delle protezioni.

Particolare attenzione dovrebbe essere dedicata alla distinzione tra rischio infortunistico ordinario e rischio a elevata conseguenza.

PROCEDURE DI SICUREZZA

L'argomento suggerisce la verifica o l'aggiornamento delle procedure relative a:

  • gestione dei controlli critici;
  • monitoraggio delle barriere di sicurezza;
  • gestione delle anomalie operative;
  • segnalazione dei near miss;
  • verifiche sul campo da parte di dirigenti e preposti;
  • gestione delle modifiche organizzative e tecniche;
  • reporting verso la direzione e gli organi di governance.

INDICAZIONI OPERATIVE

  1. Identificare formalmente tutti i rischi che potrebbero produrre eventi con conseguenze gravi o catastrofiche.
  2. Mappare e classificare i controlli critici associati a ciascun rischio prioritario.
  3. Verificare sul campo almeno trimestralmente il funzionamento effettivo delle barriere più importanti.
  4. Introdurre un indicatore dedicato all'affidabilità dei controlli critici, distinto dagli indici infortunistici tradizionali.
  5. Analizzare sistematicamente anomalie, guasti, deroghe operative e near miss.
  6. Misurare il numero di controlli critici verificati rispetto a quelli pianificati, con obiettivo minimo del 95%.
  7. Integrare manutenzione, operation e HSE nella gestione condivisa delle barriere di sicurezza.
  8. Digitalizzare il monitoraggio delle anomalie e dei controlli per aumentare visibilità e tracciabilità.
  9. Creare dashboard specifiche dedicate ai rischi ad alta conseguenza da presentare periodicamente alla direzione.
  10. Riesaminare annualmente l'intero sistema di controllo dei rischi maggiori valutandone efficacia, affidabilità e resilienza.

IL 20% CHE CONTA (PER L'80% DEI RISULTATI)

A. Pochi infortuni non significano automaticamente pochi rischi.

B. Le barriere di sicurezza devono essere verificate sul campo, non soltanto documentate.

C. Gli eventi catastrofici sono quasi sempre preceduti da segnali deboli e vulnerabilità progressive.

D. La leadership deve monitorare l'efficacia dei controlli critici oltre agli indicatori tradizionali.

E. La combinazione tra presenza sul campo, dati affidabili e cultura della segnalazione rappresenta la migliore difesa contro gli eventi maggiori.

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